Astm

Ce este astmul ?

Astmul este un sindrom clinic de inflamație cronică a căilor respiratorii caracterizat prin obstrucție recurentă, reversibilă, a căilor respiratorii. Inflamația căilor respiratorii duce, de asemenea, la hiperreactivitatea căilor respiratorii, care determină îngustarea căilor respiratorii ca răspuns la diverși stimuli.

Cine este expus riscului de a dezvolta astm?

Astmul este o afecțiune cronică frecventă, care afectează 68 la mie de persoane în cele mai recente studii de astm. Astmul rămâne principala cauză a zilelor de lucru pierdute. Este responsabil pentru 1,5 milioane de vizite la departamentul de urgență anual și până la 500.000 de spitalizări. Peste 3.300 de americani mor anual din cauza astmului. În plus, așa cum este cazul altor afecțiuni alergice , cum ar fi eczema ( dermatita atopică ), febra fânului ( rinita alergică ) și alergiile alimentare , prevalența astmului pare să fie în creștere.

• Astmul se caracterizează prin îngustarea reversibilă a căilor respiratorii, în timp ce BPOC ( boala pulmonară obstructivă cronică ) are de obicei o îngustare fixă ​​a căilor respiratorii.
• Unele simptome ale BPOC sunt similare cu astmul bronșic, inclusiv respirația șuierătoare , dificultățile de respirație și tusea .
• Tusea din BPOC poate produce mucus mai mult decât astmul, iar pacienții cu BPOC severă pot avea nevoie de suplimente de oxigen.
• BPOC este de foarte multe ori rezultatul expunerii la fumul de țigară , fie directă, fie secundară, deși astmul sever poate evolua spre BPOC în timp în absența expunerii la fum.
• Medicamentele utilizate pentru tratarea BPOC includ corticosteroizi inhalatori , bronhodilatatoare , combinații de corticosteroizi / bronhodilatatori inhalatori , antagoniști muscarinici cu acțiune prelungită și steroizi orali.
• Există un sindrom nou descris numit sindrom de suprapunere astm/BPOC care prezintă caracteristici atât ale astmului, cât și ale BPOC. Acesta este un domeniu al medicinei care necesită studii suplimentare.

Astmul rezultă din interacțiuni complexe dintre structura genetică moștenită a unui individ și interacțiunile cu mediul. Factorii care determină o persoană predispusă genetic să devină astmatic sunt puțin înțeleși. Următorii sunt factori de risc pentru astm:

• Istoric familial de afecțiuni alergice
• Antecedente personale de febră a fânului ( rinită alergică )
• Boli respiratorii virale, cum ar fi virusul respirator sincițial (RSV), în timpul copilăriei
• Expunerea la fumul de țigară
• Obezitatea
• Status socioeconomic mai scăzut
• Expunerea la poluarea aerului sau arderea biomasei

Astmul poate să nu fie același la diferiți indivizi afectați. Specialiștii în astm bronșic folosesc în prezent o varietate de date clinice pentru a clasifica astmul unui pacient. Aceste date includ vârsta de debut a astmului bronșic, prezența sau absența alergiilor de mediu , prezența sau absența unor niveluri crescute de eozinofile în sânge sau spută (un tip de globule albe), testarea funcției pulmonare ( spirometrie și excreția fracționată de oxid nitric) , obezitatea și expunerea la fumul de țigară.

Tipuri: T2 ridicat sau non T2 (T2 scăzut)

Medicul dumneavoastră se poate referi la astm ca fiind „alergic” sau „eozinofil”. Una sau ambele dintre aceste caracteristici alcătuiesc un fenotip „T2 ridicat” al astmului, care este termenul pentru tipul de inflamație imună asociată cu astmul. Tipul alergic se dezvoltă de obicei în copilărie și este asociat cu alergii de mediu , pe care le prezintă aproximativ 70%-80% dintre copiii cu astm bronșic. De obicei, există un istoric familial de alergii . În plus, alte afecțiuni alergice, cum ar fi alergiile alimentare sau eczemele, sunt adesea prezente și. Astmul alergic intră adesea în remisie la vârsta adultă timpurie. Cu toate acestea, în multe cazuri, astmul reapare mai târziu. Uneori, astmul alergic poate apărea cu creșterea eozinofilelor din sânge sau spută. Astmul care se dezvoltă la vârsta adultă poate fi asociat cu spută sau eozinofile din sânge, dar fără alergii de mediu. Uneori, pacienții din această categorie au și polipi nazali , care sunt excrescențe bogate în eozinofile în mucoasa nazală.

Astmul non-T2, sau astmul T2 scăzut, cuprinde o proporție mai mică, dar dificil de tratat, de astm care nu este asociat cu alergii sau eozinofile. Acest tip de astm este uneori numit „astm neutrofil” și poate fi asociat cu obezitatea.

Semnele și simptomele clasice ale astmului bronșic sunt dificultăți de respirație, tuse (adesea mai agravată noaptea) și șuieratul (suierat ascuțit produs de fluxul de aer turbulent prin căile respiratorii înguste, de obicei odată cu expirația ). Mulți pacienți raportează, de asemenea, senzație de apăsare în piept . Este important de reținut că aceste simptome sunt episodice, iar persoanele cu astm bronșic pot trece perioade lungi de timp fără niciun simptom.

Declanșatorii obișnuiți pentru simptomele astmatice includ expunerea la alergeni (animale de companie, acarieni de praf, gândaci, mucegaiuri și polen), exerciții fizice și infecții virale. Alți factori declanșatori includ emoții puternice, expunerea la mirosuri și temperaturile extreme. Consumul de tutun sau expunerea la fumatul pasiv complică gestionarea astmului.

Multe dintre simptomele și semnele astmului sunt nespecifice și pot fi observate și în alte afecțiuni. Simptomele care ar putea sugera alte afecțiuni decât astmul includ apariția simptomelor noi la vârsta înaintată, prezența simptomelor asociate (cum ar fi disconfort toracic, amețeli , palpitații și oboseală ) și lipsa de răspuns la medicamentele adecvate pentru astm bronșic .

Examenul fizic în astm este adesea complet normal. Ocazional, respirația șuierătoare este prezentă. Într-o exacerbare a astmului, ritmul respirator crește, ritmul cardiac crește și munca respiratorie crește. Indivizii au adesea nevoie de mușchi accesorii pentru a respira, iar sunetele respiratorii pot fi diminuate. Este important de reținut că nivelul de oxigen din sânge rămâne de obicei destul de normal chiar și în mijlocul unei exacerbari semnificative a astmului bronșic. Nivelul scăzut de oxigen din sânge este, prin urmare, îngrijorător pentru insuficiența respiratorie iminentă.

Diagnosticul de astm bronșic începe cu o anamneză detaliată și un examen fizic. Furnizorii de asistență medicală primară sunt familiarizați cu diagnosticul astmului bronșic, dar pot fi implicați specialiști precum alergologii sau pneumologii. Un istoric tipic este o persoană cu antecedente familiale de afecțiuni alergice sau antecedente personale de rinită alergică, care prezintă tuse , respirație șuierătoare și dificultăți de respirație , în special în timpul exercițiilor fizice , infecții virale sau în timpul nopții. În plus față de istoricul tipic, îmbunătățirea cu un proces de medicamente adecvate este foarte sugestivă pentru astm.

În plus față de istoric și examen, următoarele sunt proceduri de diagnosticare care pot fi utilizate pentru a ajuta la diagnosticarea astmului bronșic:

• Testarea funcției pulmonare cu spirometrie: Acest test măsoară funcția pulmonară pe măsură ce pacientul respiră într-un tub. Dacă funcția pulmonară se îmbunătățește semnificativ în urma administrării unui bronhodilatator, cum ar fi albuterolul , aceasta confirmă în esență diagnosticul de astm. Este important de reținut, totuși, că testarea normală a funcției pulmonare nu exclude posibilitatea astmului bronșic.
• Măsurarea oxidului nitric expirat (FeNO): Aceasta poate fi efectuată printr-o manevră de respirație rapidă și relativ simplă, similară cu spirometria. Nivelurile crescute de oxid nitric expirat sugerează inflamația T2 observată în unele tipuri de astm.
• Testarea pielii pentru aeroalergeni obișnuiți: prezența sensibilităților la alergiile de mediu crește probabilitatea astmului. De notat, testarea pielii este mai precisă decât analizele de sânge (testare in vitro) pentru alergiile de mediu. Testarea alergiilor alimentare nu este indicată în diagnosticul de astm.
• Medicii efectuează adesea teste de sânge pentru anticorpul alergic (IgE) și eozinofile pentru a stabili prezența astmului T2 ridicat.
• Alte teste potențiale, dar mai puțin frecvent utilizate, includ testarea provocării, cum ar fi provocarea cu metacolină, care testează hiperreactivitatea căilor respiratorii. Hiperresponsivitatea este tendința tuburilor de respirație de a se îngusta sau de a se îngusta ca răspuns la iritanti. O provocare negativă cu metacolină face astmul puțin probabil. Specialiștii măsoară uneori și eozinofilele din spută, un alt marker pentru inflamația „alergică” observată în astm. Radiografiile toracice sau tomografiile pot arăta hiperinflație, dar sunt adesea normale în astm. Testele pentru a exclude alte afecțiuni, cum ar fi testarea cardiacă, pot fi, de asemenea, indicate în anumite cazuri.

Obiectivele tratamentului pentru astm bronșic sunt:

• controlează în mod adecvat simptomele,
• minimizarea riscului de exacerbări viitoare,
• menține funcția pulmonară normală,
• menține nivelurile normale de activitate și
• luați cea mai mică cantitate de medicamente posibile cu cele mai puține efecte secundare potențiale.

Corticosteroizii inhalatori (ICS) sunt cei mai eficienți agenți antiinflamatori disponibili pentru tratamentul cronic al astmului bronșic și sunt terapie de primă linie conform celor mai multe ghiduri pentru astm. Este bine recunoscut faptul că ICS sunt eficiente în scăderea riscului de exacerbare a astmului. În plus, combinația dintre un bronhodilatator cu acțiune prelungită (LABA) și un ICS are un efect benefic suplimentar semnificativ asupra îmbunătățirii controlului astmului. Inhalatoarele de salvare cu acțiune scurtă sunt standardul de îngrijire pentru simptomele de spargere.

Cele mai frecvent utilizate medicamente pentru astm includ următoarele:

• Bronhodilatatoarele cu acțiune scurtă (albuterol [Proventil, Ventolin, ProAir, ProAir RespiClick, Maxair, Xopenex ] ) oferă o ameliorare rapidă a simptomelor care apar în ciuda medicamentelor de control. Acestea pot fi, de asemenea, utilizate singure la pacienții cu simptome ocazionale sau la pacienții care se confruntă cu simptome numai cu exerciții fizice. Steroizii inhalatori ( budesonida [ Pulmicort Turbuhaler , Pulmicort Respules ], fluticazona [Flovent, Arnuity Ellipta, Armon Air RespiClick], beclometazona [ Qvar ], mometazona [Asmanex], ciclesonida [Alvesco], flunisolide [ Aerobid ]) sunt de prima linie, Aerobid. terapii antiinflamatorii.
• Bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită ( salmeterol [ Serevent ], formoterol [ Foradil ], vilanterol) pot fi adăugate la ICS ca terapie aditivă. LABA nu trebuie niciodată utilizați singuri pentru tratamentul astmului.
• Agenții combinați ICS/LABA combină corticosteroizi și bronhodilatatoare cu acțiune prelungită. Fluticazonă/salmeterol (Advair, AirDuo, Wixela), budesonid/formoterol (Symbicort), fluticazonă/vilanterol (Breo), mometazonă/formoterol (Dulera).
• Modificatorii leucotrienelor ( montelukast [ Singulair ], zafirlukast [ Accolate ], zileuton [ Zyflo ]) pot servi și ca agenți antiinflamatori.
• Agenții anticolinergici sau agenți antimuscarinici (ipratropiu [ Atrovent , Atrovent HFA], tiotropiu [Spiriva], umeclidiniu [Incruse Ellipta]) pot ajuta la scăderea producției de spută.
• Există o combinație triplă de corticosteroid inhalator, bronhodilatator cu acțiune prelungită și agent anti-muscarinic: fluticazonă/vilanterol/umeclidium (Trelegy) care este cel mai des utilizat pentru suprapunerea astmului/BPOC.
• Tratamentul anti-IgE ( omalizumab [ Xolair ]) poate fi utilizat în astmul alergic.
• Tratamentul anti-IL5 (mepolizumab [Nucala], reslizumab [Cinqair] și benralizumab [Fasenra]) poate fi utilizat în astmul eozinofil.
• Antagonistul anti-receptorului IL-4 (dupilumab, Dupixent) este aprobat pentru astmul eozinofil moderat până la sever. De asemenea, este aprobat pentru dermatita atopică și polipoză nazală.
• Cromonii ( cromolyn [ Intal , Opticrom , Gastrocrom ], nedocromil [ Alocril ]) stabilizează mastocitele (celule alergice), dar sunt rar utilizați în practica clinică.
• Teofilina ( Respbid , Slo-Bid , Theo-24 ) ajută și la bronhodilatație (deschiderea căilor respiratorii), dar este rar utilizată în practica clinică din cauza profilului nefavorabil al efectelor secundare.
• Steroizi sistemici ( prednison [ Deltasone , Liquid Pred ], prednisolon [ Flo-Pred , Pediapred , Orapred , Orapred ODT], metilprednisolon [ Medrol , Depo-Medrol , Solu-Medrol ], dexametazona [DexPak]) sunt agenți antiinflamatori puternici sunt utilizate în mod obișnuit pentru a trata exacerbările astmului bronșic, dar prezintă numeroase efecte secundare nedorite dacă sunt utilizate în mod repetat sau cronic.
• Numeroși anticorpi monoclonali suplimentari sunt, de asemenea, în curs de studiu și probabil vor fi disponibili în următorii doi ani.
• S-a demonstrat că imunoterapia sau injecțiile pentru alergii scad dependența de medicamente în astmul alergic.
• Nu există remedii de casă care să fi dovedit beneficii pentru astm.

Există adesea îngrijorări cu privire la potențialele efecte secundare pe termen lung ale corticosteroizilor inhalatori. Numeroase studii au arătat în mod repetat că chiar și utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor inhalatori are foarte puține efecte secundare susținute, semnificative clinic, inclusiv modificări ale sănătății, creșterii sau greutății osoase. Cu toate acestea, scopul rămâne întotdeauna de a trata toți indivizii cu cea mai mică cantitate de medicamente care este eficientă. Pacienții cu astm bronșic trebuie reevaluați în mod obișnuit pentru orice modificare adecvată a regimului lor medical.

Medicamentele pentru astm pot fi administrate prin inhalatoare fie cu sau fără un distanțier sau soluție nebulizată. Este important de reținut că, dacă o persoană are tehnica adecvată cu un inhalator, cantitatea de medicament depusă în plămâni nu este diferită de cea atunci când se utilizează o soluție nebulizată. Atunci când prescrieți medicamente pentru astm bronșic, este esențial să oferiți o predare adecvată despre tehnica de administrare adecvată.

Renunțarea la fumat și/sau reducerea la minimum a expunerii la fumatul pasiv sunt esențiale în tratarea astmului. Tratarea afecțiunilor concomitente, cum ar fi rinita alergică și boala de reflux gastroesofagian ( GERD ) poate îmbunătăți, de asemenea, controlul astmului. Sunt indicate, de asemenea, vaccinări precum vaccinarea anuală antigripală și vaccinarea împotriva pneumoniei .

Deși marea majoritate a persoanelor cu astm bronșic sunt tratate în ambulatoriu, tratamentul exacerbărilor severe poate necesita management în departamentul de urgență sau în spital. Acești indivizi necesită de obicei utilizarea de oxigen suplimentar, administrarea precoce de steroizi sistemici și administrarea frecventă sau chiar continuă de bronhodilatatoare printr-o soluție nebulizată. Persoanele cu risc crescut de astm bronșic sunt îndrumate către un specialist ( pneumolog sau alergolog). Următorii factori ar trebui să determine luarea în considerare sau trimitere:

• Istoric de internare la UTI sau spitalizări multiple pentru astm
• Istoricul vizitelor multiple la serviciul de urgență pentru astm
• Antecedente de utilizare frecventă sau zilnică a steroizilor sistemici pentru astm
• Simptome continue în ciuda utilizării medicamentelor adecvate
• Alergii semnificative care contribuie la astmul slab controlat

Pacienții care se confruntă cu simptome acute de astm ar trebui să folosească mai întâi inhalatorul de salvare (albuterol). Dacă simptomele astmului bronșic se agravează și utilizarea albuterolului crește, atunci pacienții cu astm bronșic ar trebui să facă o evaluare medicală. Poate fi indicat un curs de steroizi orali și poate fi necesară o ajustare a terapiei de întreținere a astmului. Dacă simptomele sunt rapid progresive, pacienții cu astm bronșic trebuie să solicite îngrijiri medicale de urgență.

Educația pacientului este o componentă critică în gestionarea cu succes a astmului. Un plan de acțiune pentru astm bronșic oferă unei persoane indicații specifice pentru gestionarea zilnică a astmului și pentru ajustarea medicamentelor ca răspuns la creșterea simptomelor sau la scăderea funcției pulmonare.

Prognosticul pentru astm este în general favorabil. Copiii experimentează remisie completă mai des decât adulții. Deși adulții cu astm bronșic experimentează o rată mai mare de pierdere a funcției pulmonare în comparație cu omologii controlați în funcție de vârstă, această scădere nu este de obicei la fel de severă precum cea observată în alte afecțiuni, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sau emfizemul . Astmul în absența altor comorbidități nu pare să scurteze speranța de viață. Factorii de risc pentru un prognostic prost din astm includ

• antecedente de spitalizări, în special internări în UTI sau intubare ,
• dependență frecventă de steroizi sistemici,
• comorbidități medicale semnificative.

Îngustarea căilor respiratorii în astm poate deveni fix în timp și poate să semene cu BPOC sau emfizemul . Cealaltă complicație principală a astmului bronșic se datorează efectelor secundare ale utilizării de steroizi orali, care pot include pierderea osoasă ( osteoporoză ), creșterea în greutate și intoleranța la glucoză.

Odată cu creșterea prevalenței astmului bronșic, numeroase studii au căutat factori de risc și modalități de prevenire a astmului. S-a demonstrat că persoanele care trăiesc la ferme sunt protejate împotriva respirației șuierătoare, astmului și chiar a alergiilor de mediu. Rolul poluării aerului a fost pus la îndoială atât în ​​creșterea incidenței astmului bronșic, cât și în ceea ce privește exacerbările astmului.

Schimbările climatice sunt, de asemenea, studiate ca un factor în creșterea incidenței astmului. Fumatul matern în timpul sarcinii este un factor de risc pentru astm bronșic și rezultate slabe. Fumul de tutun este, de asemenea, un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea și progresia astmului. S-a demonstrat că tratamentul alergiilor de mediu cu imunoterapie cu alergeni sau injecții pentru alergii scade riscul copilului de a dezvolta astm. Dezvoltarea astmului este în cele din urmă un proces complex influențat de mulți factori de mediu și genetici și, în prezent, nu există o modalitate dovedită de a reduce riscul unei persoane de a dezvolta astm.